השקד 6-א'

הצהרת המועמד לביטוח
כמשתמש באתר של בן שושן 842 בע"מ
(להלן : "החברה"), הריני מאשר, מצהיר ומתחייב כדלקמן:
1. הריני מאשר בזאת, כי אני מעוניין לקבל הצעה לביטוח, עבורי ו/או עבור בני משפחתי מקרבה ראשונה, וכן כי איני קטין ו/או פסול דין.
2. הריני מאשר כי ידוע לי שהפרטים הנ"ל יועברו לחברת ביטוח מטעם החברה.
3. מובהר בזאת כי האמור בלשון זכר גם בלשון נקבה במשמע, וכי האמור בלשון יחיד גם בלשון רבים במשמע.